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draft Template  Diagnose Observation

Id 1.2.276.0.76.10.4080
ref
hl7de-
 		Gültigkeit 2015‑12‑06
Status draft Entwurf Versions-Label
Name DiagnoseObservation Bezeichnung Diagnose Observation
Beschreibung
Dieses Template spiegelt eine konkrete Beobachtung über das Problem bzw. die Diagnose eines Patienten wider.
Weil es sich um eine abgeschlossene Beobachtung handelt, ist der statusCode immer "completed".
Kontext Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.276.0.76.10.4080
Klassifikation CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt von / Benutzt
Benutzt von 1 Transaction und 2 Templates, Benutzt 8 Templates
Benutzt von als Name Version
dguvbbr-transaction-4 Transaktion draft Stationären Entlassungsbericht erzeugen 2018‑05‑25
1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.6 Containment draft Entlassungsdiagnose 2018‑06‑04
1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.1.2 link draft Stationärer Entlassungsbericht 2018‑08‑24 09:48:53
Benutzt als Name Version
1.2.276.0.76.10.90026 Inklusion draft Lateralität DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90027 Inklusion draft Diagnosesicherheit DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90025 Inklusion draft Author (Body) DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4077 Containment draft Alter Beobachtung DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4078 Containment draft Prognose Observation DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4076 Containment draft Priorität Präferenz DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4093 Containment draft Manifestation Observation DYNAMIC
1.2.276.0.76.10.4094 Containment draft Etiology Observation DYNAMIC
Beziehung Spezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.303 CDA Observation (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-

Adaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.20.22.4.4 Problem Observation (V3) (2015‑08‑01)
ref
ccda-

Adaptation: Template 1.2.276.0.76.10.4075 Problem Observation (2015‑12‑06)
ref
hl7de-
Beispiel
Botulismus
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="dc7cc806-f5e9-4045-85e4-9adb6e44d4d9"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>
    <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus"/></observation>
Beispiel
Botulismus, gesichert (§295 SGB V)
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="6d2a17bb-6b58-43c0-a54e-bcb6d163a748"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>
    <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
    <qualifier>
      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>      <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>    </qualifier>  </value>  <participant typeCode="AUTHEN">
    <time nullFlavor="UNK"/>    <participantRole nullFlavor="NA"/>  </participant></observation>
Beispiel
Verdacht auf Botulismus
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="119a71af-53a4-4530-83b6-f348cd69ab1c"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>
    <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="SUSP" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.51" displayName="Verdacht">
    <qualifier>
      <name code="IBB" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.195.5.1" displayName="in Bezug auf Befund"/>      <value code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
        <qualifier>
          <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>          <value code="V" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>        </qualifier>      </value>    </qualifier>  </value></observation>
Beispiel
Ausschluss von Botulismus (Negation)
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="true">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="d31b4dfe-9ecc-47fb-bdad-94e8924bbcbc"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>
    <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <low nullFlavor="UNK"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
    <qualifier>
      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>      <value code="A" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>    </qualifier>  </value></observation>
Beispiel
Abgeschlossenes Problem, Zustand nach Botulismus (effectiveTime.high gesetzt)
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="1.2.276.0.76.4.17.9814184919" extension="201021aa-8fc9-4c62-9bae-8df3178dd98f"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Diagnosis"/>  <text>
    <reference value="#compl-1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <low value="20150304"/>    <high vlaue="20150324"/>  </effectiveTime>  <value xsi:type="CD" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
    <qualifier>
      <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>      <value code="Z" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/>    </qualifier>  </value></observation>
Beispiel
Beispiel mit ICD 10 GM 2016
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <!-- Diagnose Observation -->
  <templateId root="1.2.276.0.76.10.4080"/>  <id root="ab1791b0-5c71-11db-b0de-0800200c9a66"/>  <code code="29308-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosis"/>  <!-- The statusCode reflects the status of the observation itself -->
  <statusCode code="completed"/>  <effectiveTime>
    <!-- Das low Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose hat -->
    <low value="20080814"/>    <!-- Das high Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose nicht mehr hat -->
    <high value="20130703"/>  </effectiveTime>  <!--
Im value Element wird die kodierte Diagnose angegeben,
z. B. als ICD-10 GM 2016 (OID 1.2.276.0.76.5.430): J11.1 Grippe mit sonstigen Manifestationen an den Atemwegen, Viren nicht nachgewiesen
-->
  <value xsi:type="CD" code="J11.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.430" displayName="Grippe mit sonstigen Manifestationen an den Atemwegen, Viren nicht nachgewiesen"/>  <author typeCode="AUT">
    <!-- optional: Autor der Diagnose -->
  </author></observation>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label
hl7:observation
 		(Diadotsion)
@classCode
 		cs 1 … 1 F OBS
@moodCode
 		cs 1 … 1 F EVN
@negationInd
 		bl 0 … 1   Zur Angabe eines Ausschlusses einer Diagnose wird negationInd=true gesetzt
hl7:templateId
 		1 … 1 M (Diadotsion)
@root
 		uid 1 … 1 F 1.2.276.0.76.10.4080
hl7:id
 		1 … * (Diadotsion)
hl7:code
 		1 … 1 R (Diadotsion)
  CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.62 Diagnosetypen in Deutschland (DYNAMIC)
hl7:text
 		ED 0 … 1 Textform, enthält hier lediglich reference in den Text der Section (Diadotsion)
hl7:reference
 		URL 1 … 1 (Diadotsion)
@value
 		1 … 1 R #diag-{generierteID}, z.B.: #diag-1
hl7:statusCode
 		1 … 1 M (Diadotsion)
@code
 		CONF 1 … 1 F completed
hl7:effectiveTime
 		1 … 1 R effectiveTime wird auch als "biologisch relevante Zeit" bezeichnet und ist der Zeitpunkt oder Zeitraum, für den die Beobachtung für den Patienten gilt.
Beispiel: Für Gesundheitsdienstleister, die einen Patienten heute in der Klinik sehen,
anamnestisch einen Herzinfarkt erheben, der vor fünf Jahren stattgefunden
hat, ist effectiveTime: vor fünf Jahren.
Die effectiveTime hier ist die definitive Angabe, ob die zugrunde liegende Erkrankung behoben ist. effectiveTime.low ist der Beginn des Problems für den Patienten. Wenn das Problem noch nicht gelöst ist, wird effectiveTime.high nicht gesetzt. Wenn bekannt ist, dass das Problem gelöst worden ist, dann ist effectiveTime.high vorhanden. Wenn der genaue Zeitpunkt der Lösung des Problems nicht bekannt ist, dann ist effectiveTime.high vorhanden und auf nullFlavor "UNK" gesetzt. 		(Diadotsion)
hl7:low
 		1 … 1 R Das low Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose hat (Diadotsion)
hl7:high
 		0 … 1 Das high Element gibt das Datum an, seit wann der Patient diese Diagnose nicht mehr hat (Diadotsion)
hl7:value
 		CD 1 … 1 R (Diadotsion)
  CONF
muss aus der Konzeptdomäne "Diagnosecodes" gewählt werden
  Beispiel <value xsi:type="CE" code="A05.1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" displayName="Botulismus">
  <originalText>Fleisch- / Wurstvergiftung</originalText></value>
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90026 Lateralität (DYNAMIC)
hl7:qualifier
 		CR 0 … 1 Seitenlokalisation (Diadotsion)
wo [hl7:name/@code='20228-3']
 
target
dguvbbr-dataelement2-254 draft Seitigkeit draft Stationärer Entlassungsbericht
  Beispiel <qualifier>
  <name code="20228-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <value code="L" codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/></qualifier>
hl7:name
 		CV 1 … 1 M (Diadotsion)
@code
 		CONF 1 … 1 F 20228-3
@codeSystem
 		1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
hl7:value
 		CV 1 … 1 R (Diadotsion)
  CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.412 Lateralität (DYNAMIC)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90027 Diagnosesicherheit (DYNAMIC)
hl7:qualifier
 		CR 0 … 1 Optionale Angabe der Diagnosesicherheit (laut §295 SGB V) als Qualifier-Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose). (Diadotsion)
wo [hl7:name/@code='8']
 
target
dguvbbr-dataelement2-253 draft Sicherheit draft Stationärer Entlassungsbericht
  Beispiel <qualifier>
  <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>  <value code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.1.5.1.21"/></qualifier>
hl7:name
 		CV 1 … 1 M (Diadotsion)
@code
 		CONF 1 … 1 F 8
@codeSystem
 		1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.7.1.0 (Sciphox)
hl7:value
 		CV 1 … 1 M (Diadotsion)
  CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.276.0.76.11.121 S_ICD_DIAGNOSESICHERHEIT (DYNAMIC)
hl7:qualifier
 		CR 0 … * (Diadotsion)
hl7:translation
 		0 … * (Diadotsion)
@code
 		0 … 1  
  Variable let Name sgbv295q  
  Value hl7:value/hl7:qualifier[hl7:name/@codeSystem='2.16.840.1.113883.3.7.1.0']/hl7:value/@code  
  Schematron assert role red error  
  test not($sgbv295q='G') or hl7:participant[@typeCode='AUTHEN']  
  Meldung Wenn Zusatzkennzeichen 'G' nach §295 SGB V angegeben wird, muss ein participant mit @typeCode='AUTHEN' vorhanden sein.  
  Schematron assert role red error  
  test not($sgbv295q='A') or @negationInd='true'  
  Meldung Wenn Zusatzkennzeichen 'A' nach §295 SGB V angegeben wird, muss bei der Observation @negationInd='true' angegeben sein.  
  Schematron assert role red error  
  test not($sgbv295q='Z') or hl7:effectiveTime/hl7:high  
  Meldung Wenn Zusatzkennzeichen 'Z' nach §295 SGB V angegeben wird, muss bei der Observation effectiveTime.high angegeben sein.  
hl7:author
 		0 … * R (Diadotsion)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90025 Author (Body) (DYNAMIC)
@typeCode
 		0 … 1 F AUT
@contextControlCode
 		0 … 1 F OP
hl7:functionCode
 		CE 0 … 1 (Diadotsion)
  CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)
hl7:time
 		TS 1 … 1 R (Diadotsion)
hl7:assignedAuthor
 		1 … 1 R (Diadotsion)
@classCode
 		0 … 1 F ASSIGNED
hl7:id
 		II 1 … * R (Diadotsion)
hl7:code
 		CE 0 … 1 (Diadotsion)
@codeSystem
 		CONF 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.111 (Role Code)
hl7:addr
 		AD 0 … * (Diadotsion)
hl7:telecom
 		TEL 0 … * (Diadotsion)
hl7:assignedPerson
 		0 … 1 (Diadotsion)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
@classCode
 		0 … 1 F PSN
@determinerCode
 		0 … 1 F INSTANCE
hl7:name
 		PN 1 … 1 M (Diadotsion)
hl7:representedOrganization
 		0 … 1 (Diadotsion)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
@classCode
 		0 … 1 F ORG
@determinerCode
 		0 … 1 F INSTANCE
hl7:id
 		II 0 … * (Diadotsion)
 
target
dguvbbr-dataelement2-529 draft IK-Nummer draft Stationärer Entlassungsbericht
dguvbbr-dataelement2-556 draft IK-Nummer draft Stationärer Entlassungsbericht
dguvbbr-dataelement2-663 draft IK-Nummer draft Stationärer Entlassungsbericht
dguvbbr-dataelement2-666 draft IK-Nummer draft Stationärer Entlassungsbericht
hl7:name
 		ON 1 … 1 M (Diadotsion)
hl7:telecom
 		TEL 0 … * (Diadotsion)
hl7:addr
 		AD 0 … 1 (Diadotsion)
hl7:participant
 		0 … 1 R Anwesend, wenn ausgedrückt werden soll, dass die Diagnose gesichert ist. (Diadotsion)
@typeCode
 		cs 1 … 1 F AUTHEN
  Beispiel <participant typeCode="AUTHEN">
  <time nullFlavor="UNK"/>  <participantRole nullFlavor="NA"/></participant>
  Beispiel <participant typeCode="AUTHEN">
  <time value="20190117091222"/>  <participantRole>
    <id root="1.2.276.0.76.4.16" extension="999996601"/>  </participantRole></participant>
hl7:time
 		IVL_TS 1 … 1 R (Diadotsion)
hl7:participantRole
 		1 … 1 (Diadotsion)
@classCode
 		0 … 1 F ROL
hl7:id
 		II 0 … * (Diadotsion)
hl7:code
 		CE 0 … 1 (Diadotsion)
  CONF
muss aus der Konzeptdomäne "RoleCode" gewählt werden
hl7:addr
 		AD 0 … * (Diadotsion)
hl7:telecom
 		TEL 0 … * (Diadotsion)
hl7:playingEntity
 		0 … 1 (Diadotsion)
@classCode
 		0 … 1 F ENT
@determinerCode
 		0 … 1 F INSTANCE
hl7:code
 		CE 0 … 1 (Diadotsion)
  CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16040 EntityCode (DYNAMIC)
hl7:name
 		PN 0 … * (Diadotsion)
hl7:desc
 		ED 0 … 1 (Diadotsion)
hl7:scopingEntity
 		0 … 1 (Diadotsion)
@classCode
 		0 … 1 F ENT
@determinerCode
 		0 … 1 F INSTANCE
hl7:id
 		II 0 … * (Diadotsion)
hl7:code
 		CE 0 … 1 (Diadotsion)
  CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.16040 EntityCode (DYNAMIC)
hl7:desc
 		ED 0 … 1 (Diadotsion)
hl7:entryRelationship
 		0 … 1 Alter des Patienten
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4077 Alter Beobachtung (DYNAMIC) 		(Diadotsion)
@typeCode
 		cs 1 … 1 F SUBJ
@inversionInd
 		bl 1 … 1 F true
hl7:entryRelationship
 		0 … 1 Prognose der Diagnose
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4078 Prognose Observation (DYNAMIC) 		(Diadotsion)
@typeCode
 		cs 1 … 1 F REFR
hl7:entryRelationship
 		0 … * Schweregrad der Diagnose laut Einschätzung des Gesundheitsdienstleisters
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4076 Priorität Präferenz (DYNAMIC) 		(Diadotsion)
@typeCode
 		cs 1 … 1 F REFR
hl7:entryRelationship
 		0 … * Manifestations-Beobachtung
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4093 Manifestation Observation (DYNAMIC) 		(Diadotsion)
@typeCode
 		cs 1 … 1 F MFST
hl7:entryRelationship
 		0 … * Ätiologie-Beobachtung
Beinhaltet 1.2.276.0.76.10.4094 Etiology Observation (DYNAMIC) 		(Diadotsion)
@typeCode
 		cs 1 … 1 F CAUS